INSTITUCIONAL - MONTREAL SEGUROS




*Nome Completo:
* (DDD) Telefone:
 -
Celular:
* E-mail:
* Tem Seguro atualmente:
 Sim Não
Quando vence? (se tiver)
Qual seguradora atual?
Tem Bônus?
 Sim Não
Qual percentual atual?
Usou o seguro no último ano?
 Sim Não
* Marca:
* Modelo Completo:
* ANO / MOD:
Valor do veículo R$: (idéia)
 ,00
Acessórios R$: (idéia)
 ,00
Acessórios:
Ar Direção Teto
Roda Alarme Trio Elétrico
CD Engate Som
Outros:
Danos Materiais a Terceiros:
 ,00
Danos Corporais a Terceiros:
 ,00
Acidentes Pessoais a Passag eiros:
 ,00
* Tipo de Utilização do Veículo:
* Cidade de circulação:
Perfil do(s) condutor(es) do veículo
* Número de Condutores do veículo:
* Sexo:
Masculino Feminino		 * Data de Nascimento:
(exemplo: dd/mm/aaaa)
* Estado Civil:
 * CEP da Residência:
(exemplo:00000-000)
* Garagem Dia:
Sim Não		 * Garagem Noite:
Sim Não
* Utiliza para:
* Com pessoas entre 18 e 25 anos:
Sim Não
* Utiliza 2 ou mais vezes por mês em viagens de fins de semana:
Sim Não
* Há outro veículo na residência:
Sim Não - Quantos? 		Habilitação desde:
(mm/aaaa)
Sistema de Alarme:
 Outro Qual?
Perfil do segundo condutor: (se houver)
Nome:
Sexo:
Feminino Mascu lino 		Estado Civil:
Data de Nascimento:
dd/mm/aaaa		 Data de Habilitação:
mm/aaaa


 
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Dominio | 2009